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Indonesien hat Schlussbericht von Lion Air Flug 610 veröffentlicht

Heute vor einem Jahr stürzte eine Boeing 737 MAX 8 der indonesischen Fluggesellschaft Lion Air ab. Bei dem Unfall kamen 189 Menschen ums Leben. Die indonesische Flugunfall-Untersuchungskommission hat nun ihren Abschlussbericht veröffentlicht. 

29.10.2019

Mitarbeiter des indonesischen Katastrophenschutzes bergen Teile des abgestürzten Boeing 737 MAX 8 des Fluges JT610. Hier hält einer der Retter ein Teil der Triebwerkscowling in der Hand. © BASARNAS

Am 29. Oktober 2018 ist die Boeing 737 MAX 8 mit dem Kennzeichen PK-LQP der indonesischen Billigfluggesellschaft Lion Air auf einem Inlandsflug von Jakarta nach Pangkal Pinang abgestürzt. Keiner der 189 Menschen an Bord des Single Aisle-Jets überlebte den Unfall. Das Flugzeug war zum Zeitpunkt des Unglücks gerade einmal drei Monate alt und hatte nur etwas über 800 Flugstunden im Bordbuch stehen. Nachdem sechs Monate später eine zweite Boeing 737 MAX abgestürzt war, erließen die Luftfahrtbehörden ein weltweites Flugverbot des Musters.

Das indonesische Flugunfall-Untersuchungskomitee KNKT hat am 25. Oktober 2019, also vier Tage vor dem Jahrestag des Unfalls, seinen Abschlussbericht (Aktenzeichen KNKT.18.10.35.04) vorgelegt und kommt zu dem Schluss, dass der Unfall auf eine Verkettung von mehreren Fehlern zurückzuführen ist.

Neun Faktoren führten zum Absturz

Die Unfalluntersucher führen insgesamt neun Faktoren auf, deren Zusammenspiel zur Tragödie geführt hat. Das MCAS (Manoeuvering Characteristics Augmentation System) der 737 MAX sowie die Sensoren des Systems und das Pilotentraining standen bei der Unfalluntersuchung im Fokus der Ermittler.

Nach Ansicht der Unfallforscher hat ein fehlerhaft installierter und nicht korrekt getesteter Anstellwinkel-Sensor das MCAS ausgelöst, das  aufgrund der falschen Daten die Nase des Flugzeugs immer wieder nach unten drückte, bis es schließlich zum Absturz kam. Die Ermittler bemängeln, dass sich das MCAS nur auf die Daten eines einzigen Sensors verlässt und keine zwei Sensoren nutzt, wie es bei anderen sicherheitsrelevanten Systemen in der Luftfahrt üblich ist.

Auch kritisieren die Ermittler, dass der Hersteller die Reaktionen der Piloten auf ein Fehlverhalten des MCAS falsch eingeschätzt habe. Das MCAS und seine Fehlfunktionen wurden den Piloten nie gezeigt, sie waren also von dem Verhalten des Flugzeugs überrascht und verwirrt. Der Hersteller sei davon ausgegangen, dass die Besatzung in einem Notfall stets richtig handeln würde. Mögliche Fehlreaktionen der Besatzung seien in die Sicherheitsanalyse der Systeme nicht eingeflossen.

Das KNKT hat weiterhin festgestellt, dass die betroffene Boeing 737 MAX 8 am Vortag hätte gegroundet werden müssen, da das Autothrottle-System auf einem Flug ausgefallen war. Auch hätte die Luftfahrtbehörde informiert werden müssen, was nicht geschehen war. Stattdessen wurde ein Anstellwinkel-Sensor, den man als Auslöser der Probleme vermutete, ausgetauscht. Bei der Installation des nicht korrekt kalibrierten Sensors wurde dieser falsch verbaut und wies eine Fehlstellung von 21 Grad auf. Sollten Tests nach dem Einbau gemacht worden sein, ist diese Fehlstellung nicht aufgefallen. Die Tests wurden nicht dokumentiert. Im Briefing vor dem Unglücksflug wurde die Crew nicht über die auf dem vorhergehenden Flug aufgetretenen Probleme informiert.

Die Daten des Flugdatenschreibers von Flug JT610 als Liniendiagramm. © KNKT

Zusätzlich bemängeln die Unfallermittler in ihrem Abschlussbericht die Crew. Der Kapitän war an Grippe erkrankt, und der Erste Offizier hatte während seiner Ausbildung schlechte Bewertungen erhalten. Das Crew Ressource Management, also die Zusammenarbeit zwischen der Besatzung zum Zeitpunkt, als die Probleme auftraten, kritisiert der Abschlussbericht ebenfalls. So hat der Copilot vier Minuten benötigt, um die entsprechenden Seiten in der Checkliste zu finden.

Stellungnahme von Boeing

Boeing gab nach der Veröffentlichung des Abschlussberichts des KNKT eine Stellungnahme ab. Dennis Muilenberg, der Präsident und Hauptgeschäftsführer (CEO) von Boeing sagte: „Wir danken dem indonesischen National Transportation Safety Committee für seine umfassenden Bemühungen, die Fakten dieses Unfalls zu ermitteln, die Faktoren, die zu seiner Ursache beitrugen, und für die Empfehlungen, die auf unser gemeinsames Ziel abzielen, dass so etwas niemals wieder vorkommt. 

Wir richten uns nach den Sicherheitsempfehlungen von KNKT und ergreifen Maßnahmen zur Verbesserung der Sicherheit der 737 MAX, um zu verhindern, dass die bei diesem Unfall aufgetreten Probleme mit derFlugsteuerung jemals wieder auftreten. Sicherheit ist ein Wert für alle Mitarbeiter von Boeing. Die Sicherheit der Luftfahrt, der fliegenden Öffentlichkeit, unserer Kunden und der Besatzungen an Bord unserer Flugzeuge hat für uns immer höchste Priorität. Wir schätzen unsere langjährige Partnerschaft mit Lion Air und freuen uns darauf, auch in Zukunft zusammenzuarbeiten.

Boeing-Experten, die als technische Berater des National Transportation Safety Board der USA tätig sind, haben den KNKT im Verlauf der Untersuchung unterstützt. Die Ingenieure des Unternehmens haben mit der US Federal Aviation Administration (FAA) und anderen globalen Luftfahrtbehörden zusammengearbeitet, um Software-Updates und andere Änderungen vorzunehmen, wobei die Informationen der Untersuchung des KNKT berücksichtigt wurden.

Seit diesem Unfall werden die 737 MAX und ihre Software einer beispiellosen globalen behördlichen Kontrolle, Prüfung und Analyse unterzogen. Dazu gehören Hunderte von Simulatorflügen und Testflüge, die Analyse von Vorschriften aus Tausenden von Dokumenten, Überprüfungen durch Aufsichtsbehörden und unabhängige Experten sowie umfangreiche Zertifizierungsanforderungen.

In den letzten Monaten hat Boeing Änderungen an der 737 MAX vorgenommen. Am wichtigsten ist, dass Boeing das Zusammenwirken der Anstellwinkel-Sensoren (AoA-Sensoren) mit der Flugsteuerungssoftware MCAS überarbeitet hat. Zukünftig vergleicht MCAS vor der Aktivierung die Informationen beider AoA-Sensoren und fügt eine neue Schutzschicht hinzu.

Darüber hinaus wird MCAS künftig nur dann eingeschaltet, wenn beide AoA-Sensoren übereinstimmen, und wird nur einmal als Reaktion auf eine fehlerhafte AOA aktiviert. Es unterliegt immer einem Limit, das mit der Steuersäule übersteuert werden kann. Diese Softwareänderungen verhindern, dass die Flugsteuerungsbedingungen, die bei diesem Unfall aufgetreten sind, jemals wieder auftreten. Darüber hinaus aktualisiert Boeing die Handbücher für die Besatzung und die Pilotenschulung, um sicherzustellen, dass jeder Pilot über alle Informationen verfügt, die er zum sicheren Fliegen der 737 MAX benötigt.“

Volker K. Thomalla

 

 

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Über Volker K. Thomalla

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Volker K. Thomalla ist Chefredakteur von aerobuzz.de. Er berichtet seit über 30 Jahren als Journalist über die Luft- und Raumfahrt. Von 1995 bis 2016 leitete er als Chefredakteur die Redaktion aerokurier, von 2000 bis 2016 zusätzlich die Redaktionen FLUG REVUE und Klassiker der Luftfahrt. Thomalla ist seit 2016 Chefredakteur des englischsprachigen Business-Aviation-Magazins BART International. Er hat mehrere Bücher über die Luftfahrt geschrieben und als Privatpilot auch praktische Flugerfahrung gesammelt.

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